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    天津孤独症认识的演变

    2021-01-11 16:34:21

     1943年,Kanner报道了11例“早期婴儿孤独症”(early infantile autism),这类患者与他人情感交流存在障碍,有怪异的仪式性行为,沉默寡言或有语言异常,可能在某一方面具有较为突出的能力却在其他方面存在严重的学习困难。随后有多篇文献描述了与之相似的病例,不过当时这类患者并未受到重视,被认为是儿童精神分裂的一个亚型,ICD和DSM都把这类疾病归入到“儿童分裂样反应”中。Kanner的报道被认为是早的关于“孤独症”的医学文献,他指出社交异常是诊断该类疾病的重要标准。不过Kanner的认识也有局限性,他将造成该类疾病的主要原因归结为父母不当的抚养方式,这一现在看来不准确的观点在当时得到了普遍认同。

    20世纪70年代,“孤独症”的病因理论逐渐由“心理起源”向“神经生物本质”过度。天津孤独症Rutter的研究指出,从出生到童年早期的发育障碍更有可能是导致孤独症的关键因素。1978年,Rutter对“孤独症”进行了再定义,强调把社会交互作用、言语与交流和重复性活动三个方面作为基本标准,“孤独症”的流行病学调查大范围展开。20世纪80年代,多个研究证明“孤独症”与精神病性障碍无关,特别是与精神分裂症无关。“孤独症”的病因也被锁定在生物学机制上,遗传、感染与免疫、孕期理化刺激等被认为是引起“孤独症”的危险因素。


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    1980年出版的DSM-Ⅲ中,“孤独症”被归入到“广泛发育障碍”(PDD)的范畴中,包括婴儿孤独症、儿童起始孤独症、非典型孤独症以及残余孤独症。缺乏互动、沟通技能损害、针对环境的古怪反应被认为是“孤独症”具体表现。在1987年的DSM-Ⅲ-R中,“孤独症”正式得名孤独症(autistic disorder,AD),同时设置了一个新的分型“未分类的广泛性发育障碍(PDD-NOS)”。这里说点关于英文翻译的事,autistic disorder出自autism一词, autism可以拆分为两部分aut-和-ism,aut-词干取自希腊语autós,有“自己”的意思,比如autobiography自传;-ism是出现在各种疾病中的词缀,如rheumatism风湿,albinism白化病。在autism一词翻译成中文的时候也就有了根据缺乏互动这一特征翻译过来的“孤独症”和直接从字面意思翻译过来的“自闭症”。天津孤独症机构目前大陆地区主要用的是“孤独症”的翻译,听起来比较顺耳;港澳台和国外华语区通常使用“自闭症”的翻译。但是孤独症患者真的孤独吗?普遍的观点是他们并非我们所谓的孤独,他们很可能根本就不觉得自己孤独。或许有人能走近他们的世界,根据他们的行为做出一些概括。但没有人能真的走进他们的内心,孤独症患者的所思所想至今仍是个迷。也是因为这一原因,目前没有针对孤独症的有效疗法。

    在DSM-Ⅳ及其修订版DSM-Ⅳ-TR中,PDD范畴包括5部分:孤独性障碍(典型孤独症)、Retts综合征、童年瓦解性障碍、Asperger综合征和未特定的PDD。其中孤独性障碍(AD)和Asperger综合征(AS)常见,AS患者虽有交往困难但没有明显的语言和智能障碍,许多取得超人成就的大师都被怀疑患有该种疾病,所以说,疯子和天才只有一线之隔,这也提示我们对于“怪异”的孩子需要更多的呵护和引导,没准他就是下一个莫扎特。DSM-Ⅳ-TR确立的孤独症三大类核心症状:社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式被广泛接受。

    DSM-5是APA对临床指南的一次大修改,将该类疾病统称为孤独谱系障碍(autisticspectrum disorder,ASD)。新标准将三大核心症状合并为二(社会交往障碍和兴趣狭窄/刻板行为);增加了严重程度分级;要求根据发育评估结果标明伴或不伴有认知和语言损害;同时新标准更加重视早期发育史。DSM-5中的ASD是一个症候群,也可以说是广义上的孤独症,既包括典型的孤独症(AD),也包括AS、孤独症边缘、孤独症疑似症状等非典型孤独症。提出ASD的概念是因为临床上的很多患者难以贴上一个准确的标签,ASD的要点不在于“是与否”,而在于“谱系内的受损程度”。DSM-5希望诊断能在特异性的基础上保证稳定和有效,避免不同的医生给相同的病人做出不同的诊断。


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    尽管DSM-5模糊了各亚型之间的原有界限,ASD的诊断标准却变得更为严格,在原有标准中具有较高认知能力的患者(如部分AS、PDD-NOS患者)可能不会被划入到ASD的范畴中。原有的诊断亚型都会被“ASD”+“障碍支持”等级的命名形式取代。DSM-5将ASD的障碍支持程度划分为三级:需要支持(Ⅰ级)、需要较多支持(Ⅱ级)、需要支持(Ⅲ级)。病情较轻的患者会被诊断为“ASD-I 级”。就目前来看,DSM-5的谱系概念毁誉参半,好用不好用还需要更多病例的检验。

    DSM-5对孤独症的修改带来的直接问题就是诊断的变化。国内外都对DSM-5中ASD的特异性和敏感性做过测试,结果表明DSM-5较之前的版本特异性更高(有研究表明超过百分之94),也就是说诊断更为明确了;然而依据DSM-5的诊断标准,约有百分之30-百分之40的患者不再会被诊断为AD,智力水平越高的患者,被排除在外的可能性越高。天津孤独症机构哪家好DSM-5对ASD治疗的影响并不大,正如前面所说目前还没有针对该类疾病的有效疗法,所以还是用的老一套:社交、行为、语言、认知的教育必不可少;言语治疗、行为训练也没有革命性突破;药物可以控制症状,但对疾病的整体改善收效甚微。

    顺便一提,DSM-5将注意力缺陷多动症(ADHD)列为ASD的共病,从查到的文献看,这一做法帮助了不少共患ADHD的ASD儿童,药物治疗能够改善他们的执行功能,刻板行为和易激惹也有所好转。

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